الــتـــأمـــين الــصحـــي ضرورة ومشكلات مستجدة .. حالات سوء استخدام مؤسسة التأمين : جاهزون للمعالجة والبطاقة للحاجة فقط

منذ بدء العمل ببطاقة التأمين الصحي ثارت الكثير من التساؤلات حول هذه البطاقة وآلية التعامل بها, وماهي الأسس المعتمدة لصرف الوصفة الطبية.. فمع بدء تطبيق هذا الأسلوب في أي قطاع تكون الأمور /عال العال/ ويحصل المستفيد على 12وصفة خلال العام وقد يجري عملاً جراحياً كان بحاجة إليه ولكن الظروف المادية كانت تمنع، وبعد انقضاء عام تتراجع الخدمات بشكل كبير جداً.
تُرى ماهي الأسس المعتمدة في تطبيق هذا الأسلوب، وهل هو حق مكتسب للمستفيد أو للمؤمن له كما يعتقد، أم أن للموضوع جوانب أخرى؟
هذا ماحاولنا استجلاءه في هذه المادة.

تجربة جيدة ولكن!
يقول المستفيد فادي القيمة إنه حصل على البطاقة عام 2018 وهذه التجربة جيدة بحال التعامل معها بشكل جيد وبشكل إنساني مع المريض إلاَّ أن العديد من الأدوية لايتم صرفها كالمكملات الغذائية والأدوية باهظة الثمن كما أن بعض الأطباء لايقبلون التعامل بالبطاقة والكل يعرف ذلك أو أنهم يتقاضون أجراً إضافياً، أما بالنسبة للمشافي الخاصة فالتعامل أفضل كما أنه لايتم.
ويضيف مدير معهد الإعداد النقابي باتحاد عمال حماة:
على الطبيب الذي لايقبل التعامل بالبطاقة أو لايريد ذلك، ألاَّ يشترك ويعذب الناس مشيراً إلى أنه تم منذ عام 2019 اللقاء مع مندوب شركة التأمين وتم طرح أغلب المواضيع التي تؤرق المستفيد إلاَّ أن شيئاً لم يتغير.
واقترح القيمة أن تكون البطاقة شاملة لأي دواء يصفه الطبيب فهو يعرف مايحتاجه المريض وأن تُصرف الوصفة كاملة.
صعوبة الحصول على المستحقات
وتقول المستفيدة رنا زكاحي إنها تجد صعوبة بالحصول على مستحقات البطاقة وعند مراجعة أحد الأطباء يرفض التعامل بالبطاقة بحجة أن النت ضعيف, أو أن التأمين يعذبهم وقالت: كما أننا ندفع ثمن الدواء في بعض الحالات لأنه لايُصرف وحتى الآن لم أستفد أكثر من مرة بالعام مطالبة برفع القيمة المخصصة للمعالجة السنية فهي لاتزيد عن 10 آلاف ليرة، كما أن الوصفات لاتُصرف إلا مرة بالشهر أو الشهرين وهذا لايتطابق مع الحالة البشرية.
عراقيل وحجج
ويقول المستفيد علاء جنيد إنه عند الذهاب إلى الطبيب فتراه يضع العراقيل والحجج بعدم توافر شبكة الإنترنت ولكن عند سؤال الممرضة يكون الجواب هو تأخر شركة التأمين بصرف مستحقات الطبيب، كما أن زيادة أجر معاينة الطبيب يجعله أكثر تجاوباً وتعاوناً.
لايقبلون البطاقة
وتقول المستفيدة منال عسكر إنها استفادت بالحصول على الوصفات منذ سنتين ولكن الأطباء لايقبلون التعامل بالبطاقة وكذلك بالمشفى إلاَّ بوجود مرض معين وقد حدث معي أنه بعد إجراءات طبية وفحوص وتحاليل لم يتم تحديد مرض معين فحمّلوني التكاليف.
كما أن القيمة المخصصة للمعالجة السنية تبلغ 15 ألف ليرة سنوياً ويتم الموافقة على 7 آلاف فقط فالموافقة جزئية ولانعلم السبب.
تباين واختلاف
وحسب المستفيد عبد اللطيف خضر فإن هناك اختلافاً في الخدمات المقدمة من شركات التأمين فبعد دمج عدة شركات يعمل هو في واحدة منها تم نقل تعاقدهم من شركة تأمين إلى أخرى وكانت الاثنتان جيدتين بنسبة تحمل 0% على المستفيد ولكني ـ أي المتحدث ـ كشخص لدي حصى كلوية استفدت من 7 جلسات تفتيت بالليزر بالمشافي الخاصة ولم أجد أية معاناة بذلك, ولكن معتمدي الشركة الجديدة يقولون إنهم غير متعاقدين مع جهاز التفتيت كما أننا غير مشملين بالطبابة السنية.
الأسنان غير مشملة
ويقول المستفيد محمود صلاح علوش إنه مشترك بالتأمين منذ عشر سنوات ونسبة التحمل 0% إلا أن الطبابة السنية غير مشملة كما أن العائلة أيضاً غير مشملة والبطاقة شخصية وأقصى حد للوصفة هو 2000 ليرة كل شهرين أو شهرين ونصف.
ما الفائدة ؟
ويشكو المستفيد أحمد الخليل من أنه ذهب إلى الطبيب فطلب ألف ليرة أجرة معاينة رغم أن قيمة الوصفة قد لاتتجاوز الألف ليرة ويقول رغم أنه حصل على بطاقة التأمين منذ عام 2015 إلا أنه لم يستفد منها إلا بوصفة أو اثنتين فقط.
غريب
ويستغرب أحد المستفيدين كيف تم تخفيض قيمة الوصفة أو الاستفادة وكذلك قيمة الوصفة الدائمة رغم أن الدواء ارتفع ثمنه.
الدور العمالي
وأكد مصدر في اتحاد عمال حماة أن أي عقد بين الإدارة وشركة التأمين يجب أن يمر بالنقابة المختصة وبحال أنها لاتراعي مصالح العمال فيمكن رفضها.
كما يؤكد فيصل الربعوني رئيس نقابة عمال التنمية الزراعية أن للنقابات دوراً كبيراً وفعالاً وأن النقابات تؤدي دور الوسيط بين الشركة والوزارة وتساهم باختيار الشركة الأفضل من حيث المزايا التي تقدمها للعمال.
ويضيف: هناك شكاوى من العمال تتم متابعتها مع الشركة وبحال عدم الالتزام فيحق لنا مطالبة الإدارة بفسخ العقد.
آلية العمل
ويوضح الدكتور محمود كرنازي وكيل فرع إحدى شركات التأمين آلية العمل المتبعة مبيناً أنهم شركة إدارة نفقات طبية وهذا ينطبق على كل الشركات المشابهة ونقوم بتقاضي أتعاب إدارية من شركة التأمين التي هي الشركة السورية للتأمين أما باقي النفقات فهي بين الدكتور أو المشفى من جهة وشركة التأمين من جهة أخرى.
ويضيف: العقد موقع بين شركة التأمين والمؤسسة العامة أو الجهة المؤمنة وبعد تأمين العقد تقوم إحدى الجهتين المتعاقدتين باختيارنا ونأخذ العقد كما هو موقع ودورنا هو التواصل مع المؤمن ومع مقدم الخدمة فهو قد يكون بحاجة لطبيب ولدينا برنامج على الجوال يمكِّن المستفيد من معرفة مقدمي الخدمة الأقرب إليه, وقد تم توزيعه على المؤمن عليهم ونحرص بكل لقاء على تحميل التطبيق.
العقود نوعان
ويضيف: العقود نوعان, إداري وهو واحد لكل القطاعات غير المنتجة فهو داخل المشفى 500 ألف ليرة بنسبة تحمل10% أما خارج المشفى فهي 12 زيارة و12 وصفة مزمنة بسقف 75 ألف ليرة وبنسبة تحمل 25% والقطاع الإداري واحد مهما كانت.
أما النوع الثاني من العقود فهو الاقتصادي الذي يتم بين شركة التأمين والجهة المتعاقدة وهنا كل قطاع له خصوصيته وميزاته فحتى لو كانت بطاقة التأمين من ذات المصدر فإن أسلوب التعامل مختلف حسب الجهة الإدارية.
سوء استخدام
ويؤكد الدكتور كرنازي أن كل طرق التواصل مفتوحة وبكل الوسائل والمجالات وترد بعض الشكاوى وتتم معالجتها بشكل فوري، فقد وردت شكاوى عن سوء استخدام البطاقة وهي بحالات متعددة قد تكون من المؤمن عليه أو من الصيدلاني أو الطبيب وهذا ينعكس سلبياً على عقد التأمين والخدمات المقدمة.
برنامج لكشف التكرار
وأضاف: لدينا برنامج يكشف تكرار الاستخدام وهناك مؤمّنون وضعوا بطاقاتهم عند صيدلاني وهذا يُكشف وتتخذ الإجراءات المناسبة.
وأكد أن تقاضي أي مبالغ إضافية فعلى المؤمن عليه التواصل لاتخاذ التدابير اللازمة.
وقال: ليست كل الأدوية مغطاة ولكن لامشكلة بوجود دواءين بذات الوصفة لمرضين مختلفين.
اثنان مختلفان
وبلقاء مدير فرع حماة للمؤسسة السورية للتأمين هيثم القطعان أوضح أن التأمين الصحي نوعان: اقتصادي تُحدد تغطياته سواءً داخل أو خارج المشفى من خلال الشركة أو المعمل ذاته فهو يتمتع بالاستقلال المالي والإداري ولذلك فهو يُخصص من ذاته كتلة مالية محددة لطبابة العمال من ميزانيته المستقلة كونه مستقلاً مالياً.
القطاع الآخر هو القطاع الإداري وهذا تُحدد تغطياته داخل وخارج المشفى كما يلي:
ـ داخل المشفى /500/ ألف ليرة كحد أعلى خلال العام الواحد يتحمل منها المؤمن عليه نسبة 10% .
ـ خارج المشفى فيستفيد المؤمن عليه بـ 50 ألف ليرة سنوياً كحد أعلى، عند الحاجة تغطي معاينة الأطباء، الصيادلة ـ المخابر ـ التحاليل الطبية. . . وبحدود 12 مراجعة خلال العام ويتحمل المؤمن عليه 25% ، كما يستفيد المؤمن عليه من مبلغ 25 ألف ليرة أخرى, إذا كان صاحب مرض مزمن هي قيمة الدواء المزمن.
عند الضرورة
وأوضح القطعان أن التأمين الصحي الهدف والفكرة منه هو التكافل والتعاون بين مجموع المؤمن لهم، والمبالغ المخصصة حق للمؤمن له عند الضرورة والحاجة، مشيراً إلى أن المبلغ المخصص بقيمة 50 ألف ليرة لكل مؤمن يؤدي إلى خسائر كبيرة
وأوضح مدير التأمين أن شركات إدارات النفقات الطبية تعمل باسم المؤسسة ولصالحها كونها متخصصة ولديها كادر طبي يقوم بضبط الإجراءات الطبية لدى مقدمي الخدمة كالأطباء والصيادلة والمخابر وهي المختصة بموضوع رفض أو قبول الوصفة كونها لديها الكادر المختص ولديها المعلومات عن السجل الصحي للمؤمن أو المريض من أول حبة دواء حتى هذه اللحظة, والرفض عادة يكون بعد الاطلاع على السجل الصحي للمريض وأن الدواء لايناسبه.
دورها إشرافي
أما المؤسسة فدورها إشرافي على شركات إدارة النفقات الطبية ومقدمي الخدمات الطبية وتستقبل الشكاوى من المؤمن لهم مشيراً إلى أنه عند تقصير الشركة أو مقدمي الخدمات بالاستجابة أو بعدم قبول المؤمن له كمريض أو أي إشكال بين المؤمن له ومقدم الخدمة فيمكن الاتصال بالمؤسسة السورية للتأمين وهي كفيلة بحل الأمر وقد حصلت بعض الشكاوى وتم معاقبة بعض مقدمي الخدمات الطبية وهي قد تصل إلى حد الغرامة المالية.
البطاقة للحاجة
واختتم القطعان حديثه بالتأكيد على المواطنين المؤمن لهم ضرورة استخدام البطاقة عند الحاجة فقط فهذه البطاقة كالبطاقة الشخصية ولايجوز إعطاؤها لأي شخص آخر واستخدامها من قبل الغير.
أخيراً:
لاتخلو عملية التأمين الصحي من تجاوزات بعضها أو أغلبها من المؤمن عليهم فقد عدّوا المبلغ المخصص حقاً مكتسباً, وربما هذا بسبب سوء الحالة المادية والصحية عند المواطن، فهو بالتأكيد يدفع أكثر من المبلغ المؤمن وقد قال أكثر من مواطن: إن هناك عملية التفاف ووساطة للحصول على الدواء، وإن هناك من (ادعى) الإصابة بالمرض المزمن للحصول على الوصفة الدائمة.
أحمد عبد العزيز الحمدو